{"id":61792,"date":"2023-07-10T14:24:50","date_gmt":"2023-07-10T13:24:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/?p=61792"},"modified":"2023-07-21T17:02:51","modified_gmt":"2023-07-21T16:02:51","slug":"reconstrucao-do-ligamento-cruzado-anterior-do-joelho-qual-o-melhor-enxerto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/medicina-desportiva\/reconstrucao-do-ligamento-cruzado-anterior-do-joelho-qual-o-melhor-enxerto\/","title":{"rendered":"Anterior cruciate ligament reconstruction of the knee: What is the best graft?"},"content":{"rendered":"\t\t
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A les\u00e3o do ligamento cruzado anterior (LCA) representa mais de 50% das les\u00f5es do joelho ocorridas durante a pr\u00e1tica desportiva, com uma incid\u00eancia anual estimada de 30-78 les\u00f5es por 100\u00a0000 pessoas, com particular destaque em adolescentes [9, 33].<\/p>

A rotura do LCA tem indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica quando sintom\u00e1tica em doentes com demanda funcional moderada a alta, de forma a potenciar a reabilita\u00e7\u00e3o, o retorno \u00e0 pr\u00e1tica desportiva e a reduzir do risco de les\u00f5es intra-articulares associadas a longo prazo (les\u00e3o meniscal, condral e osteoartrose precoce).<\/p>

Os tipos de enxerto dispon\u00edveis incluem os autoenxertos, entre os quais os tend\u00f5es isquiotibiais (IT), o tend\u00e3o patelar\/rotuliano (OTO) e o tend\u00e3o quadricipital, os aloenxertos e os enxertos sint\u00e9ticos.<\/p>

De acordo com as base de registo do LCA, tanto na Europa como nos Estados Unidos da Am\u00e9rica, mais de 95% das reconstru\u00e7\u00f5es recorrem a tend\u00f5es aut\u00f3logos de IT ou patelar [43]. Este texto focar-se-\u00e1 apenas nestes dois tipos de enxerto.<\/p>

Embora o tend\u00e3o patelar (OTO) seja considerado o gold standard<\/em> na reconstru\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria do LCA, particularmente em atletas [8, 18, 23], diversos fatores devem ser considerados na sele\u00e7\u00e3o do enxerto. Estes incluem a idade, o g\u00e9nero, o n\u00edvel de atividade, as les\u00f5es associadas, o risco de morbilidade da zona dadora, a est\u00e9tica da cicatriz do local de colheita e o tipo de fixa\u00e7\u00e3o do enxerto [5, 18].<\/p>

O enxerto ideal dever\u00e1 apresentar propriedades similares ao ligamento nativo, n\u00e3o provocar morbilidade da zona dadora e permitir uma fixa\u00e7\u00e3o e incorpora\u00e7\u00e3o r\u00e1pida [4].<\/p>

Existem numerosos estudos comparando tend\u00f5es IT com OTO na reconstru\u00e7\u00e3o do LCA. Todavia, deve ser tido em mente que muitas das meta-an\u00e1lises incluem estudos com IT com m\u00faltiplos feixes (2-5), n\u00e3o restringindo a compara\u00e7\u00e3o a IT com 4 feixes. Outra limita\u00e7\u00e3o metodol\u00f3gica consiste na inclus\u00e3o e n\u00e3o distin\u00e7\u00e3o de reconstru\u00e7\u00f5es monofeixe e duplofeixe com IT.<\/p>

Abaixo ser\u00e1 apresentada uma revis\u00e3o sum\u00e1ria da compara\u00e7\u00e3o entre os dois principais tipos de enxerto usados na ligamentoplastia do LCA.<\/p>

BIOMEC\u00c2NICA<\/span><\/p>

As caracter\u00edsticas biomec\u00e2nicas de cada tipo de enxerto variam durante o processo de incorpora\u00e7\u00e3o, pelo que os valores apresentados refletem apenas o tempo zero ap\u00f3s reconstru\u00e7\u00e3o. Em termos de\u00a0ultimate load failure<\/em>, tanto o OTO como os IT aparentam ser substitutos vi\u00e1veis do LCA nativo.<\/p>\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Tabela 1.<\/strong> Compara\u00e7\u00e3o das caracter\u00edsticas biomec\u00e2nicas dos diferentes tipos de enxertos. Adaptado de [4]<\/p>\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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INCORPORA\u00c7\u00c3O DO ENXERTO<\/strong><\/p>

A incorpora\u00e7\u00e3o do tend\u00e3o patelar (osso-osso) \u00e9 mais r\u00e1pida que a do tend\u00e3o IT (tend\u00e3o-osso), demorando 8 e 12 semanas, respetivamente \u00a0A ultimate load failure <\/em>\u00a0do IT \u00e9 inferior \u00e0s 3 (45,8%) e 6 (85%) semanas relativamente ao OTO [1, 20, 26, 29, 38]. Um estudo publicado recentemente contraria esta teoria cl\u00e1ssica, apresentando valores de deslocamento do enxerto no t\u00fanel \u00f3sseo similar entre os dois tipos de enxerto \u00e0s 6 semanas e aos 12 meses . Atendendo \u00e0 plausibilidade biol\u00f3gica de uma interface osso-osso obter resultados superiores na incorpora\u00e7\u00e3o a curto-prazo, continuamos a sugerir maior prud\u00eancia no aumento da intensidade, volume e complexidade dos exerc\u00edcios de reabilita\u00e7\u00e3o no contexto de enxertos com IT.<\/p>\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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FAL\u00caNCIA DO ENXERTO\/REVIS\u00c3O<\/strong><\/p>

Numa meta-an\u00e1lises incluindo 1272 atletas de elite, a taxa de fal\u00eancia da ligamentoplastia do LCA foi estimada em 5,2 % (2,8-19,3%) [6], aumentado para at\u00e9 30-40% em coortes de atletas jovens [10, 39].<\/p>

Estudos recentes apontam para uma taxa de revis\u00e3o superior com tend\u00f5es IT. [11, 22, 27, 28]. Uma meta-an\u00e1lise incluindo mais de 45 mil reconstru\u00e7\u00f5es do LCA confirma este achado [31]. A taxa de rerotura traum\u00e1tica \u00e9 superior nos IT.<\/p>

Em suma, a taxa de fal\u00eancia em ambos os enxertos \u00e9 reduzida e praticamente equivalente, com ligeira vantagem para o tend\u00e3o patelar (OTO) (2,8 vs 4,2%, OTO e IT respetivamente) . A taxa de fal\u00eancia do enxerto \u00e9 significativamente superior em atletas jovens (< 25 anos) [10], sendo atenuada pela associa\u00e7\u00e3o de tenodese lateral extra-articular [10] (ou reconstru\u00e7\u00e3o do ligamento anterolateral) [36].<\/p>

ESTABILIDADE<\/strong><\/p>

Revis\u00f5es sistem\u00e1ticas (RS) recentes mostram n\u00e3o existir diferen\u00e7as na estabilidade anteroposterior (teste Lachman<\/em> ou medi\u00e7\u00e3o instrumentada) entre os dois enxertos [31, 40, 44]. Em termos de instabilidade rotat\u00f3ria (teste pivot shift <\/em>ou medi\u00e7\u00e3o instrumentada), alguns estudos n\u00e3o detetam diferen\u00e7as [31, 44], enquanto uma meta-an\u00e1lise revela que o OTO apresenta menor taxa de pivot shift<\/em> positivo [40].<\/p>

FOR\u00c7A MUSCULAR<\/strong><\/p>

Doentes submetidos a reconstru\u00e7\u00e3o com tend\u00e3o patelar (OTO) apresentam maior deficit<\/em> extensor e menor flexor, podendo estes deficits perdurar at\u00e9 2 a 5 anos ap\u00f3s cirurgia.<\/p>

Relativamente ao uso de IT, os deficits<\/em> dependem do n\u00famero de tend\u00f5es colhidos, sendo o deficit<\/em> de for\u00e7a mais pronunciado em \u00e2ngulos de maior flex\u00e3o [35, 42]. O tend\u00e3o Gracilis dever\u00e1 ser preservado sempre que poss\u00edvel e o uso de tend\u00f5es IT dever\u00e3o ser evitados em desportos que impliquem flex\u00e3o m\u00e1xima e sprint<\/em>.<\/p>

Os protocolos de reabilita\u00e7\u00e3o devem focar-se no tipo de enxerto usado, particularmente no treino espec\u00edfico da for\u00e7a muscular.<\/p>

RETORNO AO N\u00cdVEL DE ATIVIDADE PR\u00c9-LES\u00c3O<\/strong><\/p>

Existem m\u00faltiplos fatores que influenciam o retorno ao n\u00edvel pr\u00e9-les\u00e3o e n\u00e3o \u00e9 claro que o tipo de enxerto seja determinante. N\u00e3o existe consenso na literatura [24, 40, 44].<\/p>

SCORES CL\u00cdNICOS \u2013 Patient-reported outcome measures<\/em> (PROM)<\/strong><\/p>

M\u00faltiplas RS e meta-an\u00e1lises conclu\u00edram n\u00e3o existir diferen\u00e7a nos scores IKDC e Lysholm<\/em> [37, 37, 44]. Estudos utilizando o KOOS tamb\u00e9m n\u00e3o detetaram diferen\u00e7as [12, 34].<\/p>

OSTEOARTROSE<\/strong><\/p>

A incid\u00eancia de OA a longo prazo ap\u00f3s reconstru\u00e7\u00e3o do LCA pode alcan\u00e7ar os 40% [25]. Apesar de uma recente \u00a0RS revelar uma incid\u00eancia superior de OA com OTO [21, 25, 41], os restantes estudos n\u00e3o confirmam esta associa\u00e7\u00e3o [17]. Nestes estudos s\u00e3o inclu\u00eddas muitas reconstru\u00e7\u00f5es OTO n\u00e3o anat\u00f3micas, de acordo com a evolu\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica cir\u00fargica ao longo do tempo.<\/p>

Existem diversas vari\u00e1veis confundidoras neste t\u00f3pico, pelo que s\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos para determinar o papel do enxerto no risco de desenvolvimento de OA em reconstru\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas.<\/p>

MORBILIDADE DO LOCAL DADOR<\/span><\/p>

A dor anterior do joelho e dor ao ajoelhar s\u00e3o complica\u00e7\u00f5es mais frequentes com o uso de tend\u00e3o patelar[19, 21, 37, 40, 44]. Quando se considera o uso de OTO, a morbilidade do local de colheita e o\u00a0deficit<\/em>\u00a0de for\u00e7a extensora devem ser considerados, particularmente em atletas que tenham necessidade de ajoelhar com frequ\u00eancia. Relativamente \u00e0 est\u00e9tica da cicatriz cir\u00fargica do local da colheita, a incis\u00e3o para colheita dos IT apresenta menores dimens\u00f5es (1,5-2 cm).<\/p>\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Tabela 2.<\/strong>\u00a0Compara\u00e7\u00e3o da morbilidade entre o tend\u00e3o patelar e IT [15, 30]<\/p>\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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INFE\u00c7\u00c3O<\/strong><\/p>

Embora o risco global de infe\u00e7\u00e3o (0,48%) seja reduzido em ambos os tipos de enxerto, v\u00e1rios estudos mostram um risco aumentado (8x) de infe\u00e7\u00e3o com IT relativamente ao tend\u00e3o patelar [2, 3, 45].<\/p>

ALARGAMENTO T\u00daNEIS<\/strong><\/p>

O alargamento dos t\u00faneis \u00e9 maior com tend\u00f5es IT do que com OTO [13, 32]. Todavia, n\u00e3o parece existir qualquer correla\u00e7\u00e3o entre o alargamento e os resultados cl\u00ednicos [32].<\/p>

RACIONAL DA ESCOLHA DO ENXERTO<\/b><\/p>

A sele\u00e7\u00e3o personalizada do tipo de enxerto \u00e9 recomendada na cirurgia de reconstru\u00e7\u00e3o do LCA. N\u00e3o existe um \u00fanico enxerto apropriado para todos os doentes. Na escolha do enxerto ideal para cada doente, o cirurgi\u00e3o dever\u00e1 ponderar m\u00faltiplos fatores relacionados com o pr\u00f3prio doente, com o enxerto e com a experi\u00eancia do cirurgi\u00e3o.<\/p>

\u00a0<\/p>

O enxerto ideal dever\u00e1 apresentar reduzida morbilidade na colheita, r\u00e1pida integra\u00e7\u00e3o e propriedades estruturais e biomec\u00e2nicas similares ao LCA nativo. Apesar disso, cada tipo de enxerto apresenta as suas caracter\u00edsticas espec\u00edficas com consequentes vantagens e desvantagens associadas.<\/p>\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Tabela 3.<\/strong> Resumo comparativo entre tend\u00e3o patelar e IT<\/p>\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Tabela 4.<\/strong> Indica\u00e7\u00f5es, vantagens, desvantagens e complica\u00e7\u00f5es do tend\u00e3o patelar e IT. Adaptado de [4, 7]<\/p>\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Anterior cruciate ligament (ACL) injuries account for more than 50% of knee injuries sustained during sports,<\/p>","protected":false},"author":6,"featured_media":61905,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[32],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/61792"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/6"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=61792"}],"version-history":[{"count":5,"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/61792\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":62280,"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/61792\/revisions\/62280"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/61905"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=61792"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=61792"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.academiaclinicadragao.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=61792"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}